医療安全管理指針

１．基本理念

あしりべつ病院は、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供することを通じて、地域社会に貢献することを目的としている。この目的を達成するため、病院長のリーダーシップのもとに、全職員が一丸となって医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能力を強固なものにすることが必要である。これらの取り組みを明確なものとし、本院における医　療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、ここに、あしりべつ病院医療安全管理指針を定める。

 

２．用語の定義

１）医療事故

医療行為の中で患者に傷害が及び、すでに損害が発生しているものを言う。不可抗力によるもの　や自傷行為なども含む。なお医療従事者の過誤の有無は問わない。

２）医療過誤

医療事故の一類型であって医療従事者が、医療の遂行において医療的準則に違反して患者に被害を発生させた行為。

３）本院

あしりべつ病院

４）職員

本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、検査技師、作業療法士、精神保健福祉士、事務職員等あらゆる職種を含む。

５）上席者

当該職員の直上で管理的立場にある者。

６）医療安全推進者

医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって病院長の指名により、本院全体の医療安全管理を中心的に担当する者（医療安全管理者養成研修修了者）であって専任、兼任の別を問わない。診療報酬の「医療安全対策加算」の施設基準に規定する「医療安全管理者」とは限らない。

 

３．組織及び体制

本院における医療安全対策と患者の安全　確保を推進するために、本指針に基づき本院に以下の役職および組織等を設置する。

１）医療安全推進者

２）医療安全管理委員会

３）医療安全対策委員会

４）虐待防止委員会

５）医療に係る安全確保を目的とした報告

６）医療に係る安全管理のための研修

 

４．医療安全管理委員会

１）医療安全管理委員会の設置

本院内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために管理部門として医療安全管理委員会を設置する。

２）医療安全管理委員会の任務

医療安全管理委員会は、主として以下の任務を負う

　①　医療安全管理委員会の開催および運営

　②　医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討・策定および職員への周知

　③　院内事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案および承認

　④　その他、医療安全の確保に関する事項の検討および承認

３）医療安全管理委員会の運営

医療安全管理委員会の運営は、以下のとおりとする

　①委員会は原則として月１回程度、定例的に開催するほか、必要に応じて委員長が招集する。

　②本委員会は、定例とする他の委員会等と合わせて開催することができる

　③委員会開催後、速やかに議事の概要を作成し3年間これを保管する

　④医療安全対策委員会からの報告を受け、報告事項のフィードバックを行う

 

５．医療安全対策委員会

１）医療安全対策委員会の設置

本院において、医療安全体制の強化と活性化を図るため医療安全管理委員会の管理の下に実務的に係わる医療安全対策委員会を設置する。

 ２）医療安全管理者の配置

医療安全管理の推進のため、医療安全管理委員会に医療安全管理者を置く。

　①　医療安全管理者は、医療安全に関する十分な知識を有する者とする。

　②　医療安全管理者は、医療安全委員長の指示を受け、各部門の医療安全対策委員と連携・協同の上、医療安全管理委員会の業務を行う。

　③　医療安全管理者は、医療安全管理部門の業務のうち、以下の業務について主要な役割を担う。

　④　医療安全管理委員会の業務に関する企画立案及び評価に関すること。

　⑤　施設における職員の安全管理に関する意識の向上及び指導に関すること。

　⑥　医療事故発生の報告又は連絡を受け、直ちに医療事故の状況把握に努めること。

３）医療安全対策委員の配置

各部門の医療安全管理の推進に資するため、医療安全対策委員を置く。

４）医療安全対策委員会の構成

医療安全対策委員会は、医療安全管理者、医師、看護部長、各病棟委員、各部署委員等横断的な職種をもって構成する。

５）任務（業務）

　①　医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査（定期的な現場の巡回・点検）

　②　医療安全対策マニュアルの遵守状況の点検

　③　医療安全対策マニュアルの作成及び点検並びに見直しの提言等

　④　インシデント（インシデント事例を体験した医療従事者が、その概要を記載した文書をいう。以下同じ。）の収集、保管、分析、分析結果などの現場へのフィードバックと集計結果の管理、具体的な改善策の提案・推進とその評価

　⑤　医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知（他施設における事故事例の把握など）

　⑥　医療安全に関する職員への啓発、広報（月間行事の実施など）

　⑦　医療安全に関する教育研修の企画・運営

　⑧　医療安全管理に係る連絡調整

６）医療事故発生時の指示、指導等に関すること

　①　診療録や看護記録等の記載、医療事故報告書の作成等について、職場責任者に対する必要な指示、指導

　②　患者や家族への説明など事故発生時の対応状況についての確認と必要な指導

　③　委員長の指示を受け、医療事故の原因分析等のための臨時医療安全対策委員会を招集

　④　事故等の原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導

　⑤　医療事故報告書の保管

７）虐待防止委員会の設置

本院において、「障がい者虐待の防止、障がい者の養護者に対する支援に関する法律」に基づき当院で発生した虐待（「疑い」をふくむ）への迅速な対応及び組織的な対処を行うことを目的に虐待防止委員会を設置し、「虐待防止委員会規定」および「虐待防止のための指針および対応マニュアル」を整備し、当院の事業に対する社会的な信頼の向上、患者に対して健全な支援を提供する。

 

６．報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策の策定 

医療安全対策委員会の報告のもと医療事故および事故になりかけた事例を検討し、本院の医療の質の改善と事故の未然防止・再発防止に資する対策を必要に応じ策定および承認する。そのため、すべての職員は以下の要領にしたがい、医療事故等を医療安全対策委員会または医療安全推進者に報告するものとする。（書式：院内事故報告書）

１）報告にもとづく情報収集

　①報告すべき事項

　すべての職員は、本院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ねそれに示す期間を超えない範囲で、速やかに院内事故報告書をもって報告するものとする。

　ア）医療事故

　　→医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、発生後直ちに上席者へ報告する。上席者は、直ちに医療安全推進者→院長へと報告する。

　イ）医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例

　　→速やかに上席者または医療安全推進者へ報告する。

　ウ）その他

　　日常診療のなかで危険と思われる状況

　　→適宜、上席者または医療安全推進者へ報告する。

２）報告内容に基づく改善策の検討

医療安全管理委員会は、医療安全対策委員会が収集した情報を本院の医療の質の改善に資するよう、以下の目的に活用するものとする。

　①　すでに発生した医療事故あるいは事故になりかけた事例を検討し、その再発防止対策、 あるいは事故予防対策を策定し、職員に周知すること。

　②　上記①で策定した事故防止対策が，各部門で確実に実施され、事故防止、医療の質の改善に効果を上げているかを評価すること。

 

７．安全管理のための指針・マニュアルの作成・医療安全推進

１）医療安全管理マニュアル等

安全管理のため、本院において以下の指針・マニュアル等（以下「マニュアル等」 という）を整備する。

　①　医療安全管理指針

　②　医療安全対策マニュアル

　③　院内感染対策指針・感染対策マニュアル

　④　防災マニュアル

　⑤　医薬品安全管理指針

　⑥　医療機器安全管理指針

　⑦　褥瘡対策マニュアル

　⑧　その他

 

２）医療安全管理マニュアル等の作成と見直し

　①　上記のマニュアル等は、関係部署の共通のものとして整備する。

　②　マニュアル等は、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。

　③　マニュアル等は、作成、改変のつど医療安全管理委員会に報告する。

 

３．医療安全管理マュアル等作成の基本的な考え方

１）上記マニュアル等の作成は、多くの職員がその作成・検討に係わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。

２）上記マニュアル等の作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、すべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。

 

８．医療安全管理のための研修

１）医療安全管理のための研修の実施

　①　あらかじめ医療安全管理委員会において作成した研修計画にしたがい1年に2回程度（重大事故が発生した後など、必要に応じ臨時開催もある）、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的実施する。

　②　職員は、研修が実施される際には極力、受講するよう努めなくてはならない。

　③　医療安全管理委員会は、研修を実施した際は、その概要（開催日時，出席者，研修項目を 記録し３年間保管する。

２）研修の趣旨

研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等をすべての職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。

３）研修の実施方法

研修は、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献等の抄読などの方法によって行う。

 

９．医療事故発生時の対応

医療事故発生時には、医療上の最善の処置を行うとともに患者・家族等に対しては速やかな　事実の説明を行う。重大な医療事故が発生した場合は、現場当事者のみならず病院全体が　組織として対応する。

１）救命措置の最優先

医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、まず病院長またはそれに代わる医師に報告するとともに可能な限り、本診療所の総力を結集して患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、緊急時に円滑に周辺医療機関の協力を得られるよう連携体制を日頃から確認しておく。

２）本院としての対応方針の決定

報告を受けた院長は，対応方針の決定に際し必要に応じて医療安全管理委員会を緊急招集し、　関係者の意見を聴くことができる。

３）患者・家族・遺族への説明

病院長は事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。 患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。また、この説明の事実・内容等を診療記録等に記入する。

 

１０．本指針について

１）本指針の周知

本指針の内容については病院長、医療安全推進者、医療安全管理委員会等を通じて全職員に周知徹底する。

　①　本指針の見直し、改正

　②　医療安全管理委員会は少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上検討　　するものとする。

　③　本指針の改正は医療安全管理委員会の決定により行う。

 

２）本指針の閲覧

本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また，本指針についての照会は個人情報委員会の規則に基づき対応する。

３）患者・家族からの相談への対応

病状や治療方針などに関する患者・家族からの相談には、担当者（地域連携室職員）を決め誠実に対応し担当者は必要に応じ主治医、担当看護師等へ内容を報告する。また、医療安全対策に係る内容は、医療安全管理者に報告する。